Fisiopatología.
El origen del SES tienen su base, entre otras, a las siguientes teorías:
- TEORÍA DEL PENTAD. Dr. Andrew A. Fischer.
- TEORÍA OSTEOPÁTICA. Dr. Michael Kuchera.
- TEORÍA DE LA DISFUNCIÓN INTERVERTEBRAL MENOR. Dr. Robert Maigne.
- TEORÍA DEL BOMBARDEO PERSISTENTE DE IMPULSOS NOCICEPTIVOS PERIFÉRICOS. Dr. Pedro Romero.
- TEORÍA DEL ORIGEN NEUROGÉNICO. Dr. C. Chan Gunn.
- TEORÍA DE LA SENSIBILIZACIÓN TISULAR PERIFÉRICA. Trastornos del SOMNA. Dr. Mario Guzzardo.
TEORÍA DE PENTAD.
Según Fischer, un conjunto de cinco signos (de ahí el nombre «pentad») son los causantes de la irritación de la raíz nerviosa y el consecuente SES.
1. Esguince del ligamento supraespinoso. Se produce una distensión del ligamento supraespinoso, debido a un esfuerzo (como cargar peso o un mal movimiento) o un accidente (como una caída o un choque vehicular).
2. Compromiso radicular. Irritación de la raíz nerviosa, dando lugar a:
- Dolor radicular. El cual se suele extender al lado contralateral.
- Alteraciones de la sensibilidad en el dermatoma correspondiente.
- Síntomas y signos de acortamiento muscular (test de «Lasegue» positivo, acortamiento de isquiotibiales – L5-S1, acortamiento del cuadriceps – L3-4
3. Espasmo muscular paraespinal.
4. Estrechamiento del espacio entre las apofisis espinosas.
5. Estrechamiento del espacio discal.
Cuadro clínico.
ANAMNESIS.
El motivo de consulta, por lo general, es la presencia del dolor.
Mayoritariamente, es un dolor que tiene semanas o meses, en pocas ocasiones puede venir con una queja dolorosa de días.
La forma de inicio insidiosa, sobre todo en las localizaciones en miembros inferiores; en algunos casos de localización cervicobraquial el inicio es brusco, el paciente refiere que el dolor lo despertó una mañana.
Características del dolor descrito como opresivo, quemante, pocas veces lancinante, como “tirones”, usualmente espontáneo, prolongado. En ocasiones, especialmente en miembro superior, acusa acompañamiento de sensación de torpeza motora, pesadez.
Su curso en de progresión creciente, a veces intermitente, sin llegar a desaparecer. Su intensidad es severa, habitualmente mayor de 5 en la escala visual análoga, desproporcionada al factor desencadenante (cuando este existe). El dolor varia en intensidad durante el día, se desencadena o se exacerba a la presión, a la movilización articular activa o pasiva, con el estrés o las variaciones de temperatura, tiende a intensificarse por la noche. El paciente promedio refiere poca o nula respuesta al empleo de analgésicos o AINES, incluso a opioides.
La intensidad del dolor es evaluada mediante la Escala Visual Análoga (EVA), tener presente que la EVA es una escala unidimensional, es decir que cuantifica únicamente la intensidad del dolor, no toma en cuenta sus aspectos afectivos, sociales y cognitivos. Medir la intensidad del dolor espontáneo, del dolor en la noche, del dolor relacionado con la actividad.
Localización del dolor, fundamentalmente regional, a predominio proximal, esto puede llamar a confusión; casos del segmento superior son confundidos con problemas de hombro y los del segmento inferior, confundidos con patología de cadera. El paciente manifiesta como motivo de consulta el “dolor del hombro”, o “dolor en la cadera” es decir, donde se concentra su mayor dolor, pero si se le interroga, dirá que también tiene dolor en la zona interescapulo-vertebral, el brazo, el antebrazo, incluso la mano, cuando se trata del miembro superior y en la nalga, cresta iliaca, zona trocantérica o sacroiliaca, muslo, rodilla, dorso del pie, hallux en los casos de miembro inferior.
Originariamente, el dolor proyectado, sea este irradiado o referido, puede seguir parte de un dermatoma, pero si progresa, puede extenderse a dermatomas vecinos.
La distribución del dolor la graficamos mediante el punteado sobre la silueta. Se le pide que lo realice sobre las zonas donde siente el dolor espontáneo; mayor densidad de puntos donde el dolor es mayor, más laxo donde el dolor es menor. Se puede utilizar un color diferente para otras sensaciones, como hipoestesia.
EXAMEN CLÍNICO.
Evaluaremos las manifestaciones neurogénicas en los diferentes componentes de la metámera y expresada en los tejidos blandos, consecuencia de la sensibilización central patológica. El síntoma cardinal es el dolor y el signo principal es el dolor evocado por estímulo, expresión de la hiperalgesia o alodinia. Utilizamos una adaptación del examen descrito por el profesor Robert Maigne, y agregamos algunas maniobras, tomando en cuenta las experiencias personales y de otros autores, como el Dr. Andrew Fischer, los doctores Janeth Travell, David Simons, y Chan Gunn.
Dividimos el examen en periférico y axial, prestando especial atención a los signos de sensibilización o irritación, lo que no significa que no evaluemos los signos correspondientes al daño o déficit.
Dermatoma: La prueba más sensible para detectar sensibilización segmentaria espinal es la celulálgia al pinzado-rodado del tejido subcutáneo. El pliegue cutáneo se hace grueso, se dificulta su deslizamiento. Hay hiperalgesia cutánea al atravesar el territorio del dermatoma comprometido con un clip. Esta celulálgia está presente en parte del dermatoma.
Miotoma: bandas tensas (cordones miálgicos) dentro del músculo comprometido, dolorosas a la palpación, la presión sobre sus zonas más sensibles (puntos gatillo) pueden desencadenar dolor referido. Compromete músculos de un mismo miotoma. Encontramos acortamiento muscular, con disminución del rango de movimiento (RDM), puede desencadenar dolor al tratar de estirarlo. Podría presentar debilidad, pero debida a la inhibición por dolor, por lo general no se
acompaña de atrofia. En casos severos hay tremor o temblor al intentar mover la extremidad y los movimientos se lentifican. Los reflejos osteotendinosos pueden encontrarse incrementados.
Esclerotoma: “entesopatias” o pseudobursitis o tendinitis, los tendones ligamentos y las prominencias óseas del segmento comprometido presentan sensibilidad dolorosa a la palpación.
Autonómico: microtrofoedema con fóvea a la presión con cabeza de fósforo o capuchón de la aguja. Persistencia de la reacción eritematosa o hiperemia local en comparación con el lado contrario. Incremento de la conductancia eléctrica de la piel.
Sensibilización Espinal Segmentaria 